Anmälan till Roslagsloppet 2010

Förare:
*Klass: 
 Tävlingsnr: 
*Klubb: 
 *Licensnr: 


*Namn: 
*Adress: 
*Postadress: 
*Epostadress: 

*Födelsedatum: 
Startbekräftelse via mail?: 
Ja     Nej

*Tel bostad: 
Tel arbete: 

Navigatör:
 
  
Klubb: 
 Licensnr: 


Namn: 
Adress: 
Postadress: 
Epostadress: 

Födelsedatum: 
Startbekräftelse via mail?: 
Ja     Nej

Tel bostad: 
Tel arbete: 

Båt:
*Båt (typ/fabrikat): 
 *Färg: 
*Motor: 
 Motornr: 
*Mätbrev nr: 
  

Anhörig:
*Telefon anhörig: 
Telefon till anhörig i depå: 
Vid eventuell återbetalning av start avgift meddela konto här: 
 Jag försäkrar att jag känner till gällande regler samt att här lämnade uppgifter är riktiga.

*Ange följande kod i fältet nedan: MKQTMW